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scheda censimento COVID-19

I dati personali raccolti nell’ambito delle attività di sorveglianza vengono trattati dall’Autorità Comunale competente per motivi di interesse pubblico nel settore della sanità pubblica, nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia di protezione dei dati personali, ivi incluse quelle relative al segreto professionale, e in relazione al contesto emergenziale in atto. La documentazione acquisita viene distrutta trascorsi sessanta giorni dalla raccolta, ove non si sia verificato alcun caso sospetto. Con l'invio del seguente modulo si acconsente alla raccolta dei dati personali inseriti all'interno di questo form. N.B.: i campi con il quadratino rosso sono obbligatori. ATTENZIONE! SE L'INDIRIZZO DOVE SI EFFETTUA IL PERIODO DI QUARANTENA E' DIVERSO DA QUELLO DI RESIDENZA, SI PREGA DI INDICARLO A SEGUIRE DELLE INDICAZIONI SULLO STATO DI SALUTE.

data di nascita  
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Sesso


Data di partenza dal Comune di provenienza  
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Data di arrivo a Campobello di Mazara  
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